MARCA 

€. 14,62.=

Preg.mo
DIRETTORE DEL DISTRETTO DI
MEDICINA VETERINARIA N....

S U A  SEDE

Oggetto : Domanda di autorizzazione all’effettuazione di pubblicità sanitaria mediante targa, insegna, insegna bifacciale a bandiera, inserzione su elenchi telefonici, inserzione su elenchi generali di categoria, inserzione su periodici destinati esclusivamente agli esercenti le professioni sanitarie, inserzione su giornali quotidiani  e periodici d’informazione,  cartelli segnaletici, internet.

	Il sottoscritto Dr......................................................................................................................
nato a ................................................................................., il ..........................................................
residente in ..........................................., c.a.p..................., Prov.....................................................
Via..............................................................................................................................., n.........
iscritto all’Ordine Provinciale dei Medici Veterinari della Provincia di.................................al n..........
dell’Albo, in qualità di (barrare la voce che interessa):
a) titolare	b) legale rappresentante	c) direttore sanitario	
d) altro (indicare) .............................................................................................................................,
della seguente struttura sanitaria (di cui all’art. 4, legge n. 175/92) soggetta alle autorizzazioni di legge:
Ragione sociale/denominazione .......................................................................................................
sita in  ............................................................................................................c.a.p..........................
prov............, Via.........................................................................................................., n.................
Nome e Cognome del direttore sanitario...........................................................................................

C H I E D E

ai sensi dell’art. 5, Legge 5 febbraio 1992, n. 175 e del D.M. 16 settembre 1994, n. 657, l’autorizzazione ad effettuare la pubblicità di cui all’art. 4 della medesima, mediante targa, insegna, insegna bifacciale a bandiera, inserzione su elenchi telefonici, inserzione su elenchi generali di categoria, inserzione su periodici destinati esclusivamente agli esercenti le professioni sanitarie, inserzione su giornali quotidiani  e periodici d’informazione,  cartelli segnaletici.
	Inoltre, consapevole della responsabilità penale a cui può andare incontro chi dichiara il falso o chi esibisce atti falsi contenenti dati non rispondenti a verità, nonchè delle sanzioni previste per le violazioni in materia di pubblicità sanitaria

D I C H I A R A

che la summenzionata struttura sanitaria è stata autorizzata in data.................................................
da......................................................................................................................................................
•	che la targa di cui chiede l’autorizzazione:
•	non supera la superificie massima di cm2  6.000;
•	è di fattura compatta e priva di componente luminosa o illuminante;
•	è priva di grafici, disegni o simboli ad eccezione di quello rappresentativo della professione;
•	non riporta altre diciture, con caratteri di altezza non superiore a cm. 12, al di fuori delle seguenti:

•	ragione sociale e/o denominazione della struttura;
•	nome e cognome del direttore sanitario;
•	titoli professionali (di studio, accademici, di specializzazione) del direttore sanitario;
•	indirizzo;
•	numero telefonico - fax;
•	orario delle visite o di apertura;
•	non riporta altre diciture, con caratteri di altezza non superiore a cm. 8, al di fuori delle seguenti:
•	eventuali attività specialistiche;
•	nome e cognome e titoli professionali (di studio, accademici, di specializzazione) del titolare di ciascuna branca specialistica.

•	che l’insegna/insegna bifacciale a bandiera di cui chiede l’autorizzazione:
•	non supera la superificie massima di cm2  20.000;
•	gli eventuali elementi luminosi o illuminanti non sono intermittenti o lampeggianti nè programmati in modo da fornire un messaggio variabile;
•	è priva di grafici, disegni o simboli ad eccezione di quello rappresentativo della professione;
•	non riporta altre diciture al di fuori delle seguenti:
•	ragione sociale e/o denominazione della struttura;
•	nome e cognome del direttore sanitario;
•	titoli professionali (di studio, accademici, di specializzazione) del direttore sanitario;
•	indirizzo;
•	numero telefonico - fax;
•	orario delle visite o di apertura;
•	eventuali attività specialistiche;
•	nome e cognome e titoli professionali (di studio, accademici, di specializzazione) del titolare di ciascuna branca specialistica.

•	che l’inserzione su elenchi telefonici, l’inserzione su elenchi generali di categoria, l’inserzione su periodici destinati esclusivamente agli esercenti le professioni sanitarie, l’inserzione su giornali quotidiani  e periodici d’informazione di cui si  chiede l’autorizzazione:
•	non supera la superficie massima di cm2  50;
•	è stampata con caratteri di grandezza non superiore a mm.8;
•	è priva di grafici, disegni e di impaginazione tendenti ad evidenziare il testo a scopi promozionali;
•	è priva di disegni, figure, fotografie o simboli ad eccezione del simbolo rappresentativo della professione o di quello che segnala, laddove esista, un servizio di pronto soccorso;
•	non riporta altre diciture al di fuori delle seguenti:
•	ragione sociale e/o denominazione della struttura;
•	nome e cognome del direttore sanitario;
•	titoli professionali (di studio, accademici, di specializzazione) del direttore sanitario;
•	indirizzo;
•	numero telefonico - fax;
•	orario delle visite o di apertura;
•	eventuali attività specialistiche;
•	nome e cognome e titoli professionali (di studio, accademici, di specializzazione) del titolare di ciascuna branca specialistica.

•	che il cartello segnaletico di cui si chiede l’autorizzazione:
•	non ha elementi luminosi e/o illuminanti;
•	è di materiale non deteriorabile;
•	è di forma rettangolare della dimensione massima non superiore a 4.000 cm2;
•	non riporta altre diciture, al di fuori delle seguenti:

•	il simbolo rappresentativo della struttura;
•	la denominazione della struttura;
•	l’indirizzo in cui è ubicata;
•	la riproduzione di una freccia stilizzata direzionale;
•	la distanza in metri;
•	la dizione “Pronto soccorso” se attivato.

•	che la pubblicità su internet di cui si chiede l’autorizzazione:
•	è costituita dalla sola home page ad accesso libero e riporta esclusivamente le informazioni autorizzate alla precedente voce “inserzioni”;
•	eventuali altri notizie, quali la carta dei servizi, saranno protette da password.

________________________, lì _____/_____/_____			

									In fede

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Allegata:
N.1 marca da € 14,62.=

Parte riservata all’Ordine Provinciale dei Medici Veterinari.
ORDINE DEI MEDICI VETERINARI DELLA PROVINCIA DI FOGGIA.
Si attesta che la pubblicità sanitaria di cui con la presente si chiede l’autorizzazione è conforme  a quanto previsto dalla Legge 5 febbraio 1992 n. 175 modificata dalla Legge 26/2/1999 n.42, al Decreto 16/09/1994 n. 675 e ai relativi regolamenti applicativi.
			
			Il Presidente
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Data .........................